ご寄付入力フォーム
「二藤部冬馬 後援会」
メールアドレス
寄付金額 ※半角数字のみで入力してください。単位（円）は入力しないでください。
お支払方法
銀行振込
氏名 ※個人名での記入をお願いいたします
フリガナ
郵便番号 ※ハイフンなしで数字のみご入力ください 例：0000000
7
住所
ご職業 ご寄付いただける場合、法律上必須項目となります。
電話番号
20歳以上である
日本国籍である
送信
Powered by