• Jeune :

• Le responsable légal :

Votre adresse:

• Médecin traitant:

• Renseignements médicaux concernant le jeune :

Si besoin, indiquez ci-dessous, les autres difficultés de santé de l’enfant (sociabilité, comportement, troubles divers...)

• Autorisation parentale à remplir par le responsable légal du jeune (cocher les cases) :

• Droits à l’image :

• Personne à contacter en cas d’absence du responsable légal :

Confirmation de l'adhésion :

En validant ce dossier vous attestez sur l'honneur que toutes les informations fournies sont exactes.

Tout dossier incomplet ne sera pas traité et ne pourra donner lieu à des inscriptions.

Attestation de sécurité social (OBLIGATOIRE)

                                                                               OU

Responsabilité civile (OBLIGATOIRE)

                                                                               OU

Carnet de Vaccination avec DT polio à jour (OBLIGATOIRE)

                                                                               OU

Attestation de natation 

                                                                               OU

Photo d'identité