Déclare adhérer à la charte de RHAPSOD'IF et m'engage à en respecter les règles.

(J'ai eu la possibilité de lire la charte et de comprendre les implications de cette adhésion. La personne adhérente et/ou son représentant légal a pu être informée, dans la mesure du possible, des modalités de celle-ci et a disposé de suffisaemment de temps pour exprimer son consentement éclairé. 

Je consens à ce que les données concernant la prise en charge bucco-dentaire concernant l'adhérent soient centralisées par RHAPSOD'IF à des fins statistiques conformément à la réglementation RGPD.)

Patient :

Accueilli en établissement :

Si Oui :

Coordonnées de l'aidant familial ou professionnel à contacter :

J'ai bien compris que RHAPSOD'IF ne prend pas en charge les frais de soins dentaires et je m'engage à faire un retour à l'association concernant le premier rendez-vous (solutions de soins choisie + type de rendez-vous : consultation ou soins).

Les dossiers d'adhésion incomplets (sans justificatif MDPH) ou partiellement remplis ne seront pas traités.

Informations et libertés :

Les informations demandées sur le présent document sont nécessaires au traitement et à les gestion de votre adhésion. Elles seront recensées dans le fichier informatique de l'association, déclaré auprès de la CNIL (déclaration n°1426743). En vertu de l'article 34 de la loi "informatique et Libertés" du 6 Janvier 1978 vous disposez d'un droit d'accès, de modificiation et de rectification des données qui vous concernent.

Merci d'envoyer votre justificatif MDPH à :

Par courrier :

RHAPSOD'IF - 11 rue Maurice Grandcoing - 94200 Ivry-sur-Seine

Tél : 01 84 75 20 80

ou par Mail :

contact@rhapsodif.fr

ou l'inclure en pièce jointe dans la section suivante 

soi dans le champ image ou document selon le format de votre justificatif