Aanvraag Afspraak
Hieronder volgen een aantal vragen om voldoende informatie verzamelen om een volledig beeld te krijgen van de gezondheidstoestand, medische geschiedenis, en de specifieke problemen van de aanvrager. AdemTherapie Leiden en de coach verklaren dat alle informatie omtrent de aanvrager c.q. cliënt als strikt vertrouwelijk wordt behandeld.
Voornaam
Achternaam
Leeftijd
Adres
E-mail
Welke mogelijkheid kies je?
Belafspraak (30 min)
Bespreking intake & korte introductie sessie (op locatie )
Traject van 5 sessies (afspraak maken voor sessie 1 op locatie)
Telefoonnummer
Welke dag(en) kan ik je bellen?
Maandag ochtend
Dinsdag (einde middag)
Donderdag (einde middag)
Welke dag(en) kan je op afspraak komen?
Dinsdag
Donderdag
Vrijdag
Wat is je gezinssituatie?
Wat is je beroep?
Werk je in de avond of nacht?
Nooit
Soms
Vaak
Praat je veel tijdens je werk?
(erg) Veel
Gemiddeld
(erg) Weinig
Ademhalingsproblemen (invullen van toepassing is):
Hyperventilatie
Paniekaanvallen
Astma
COPD I of II
Chronische bronchitis
(Long) Covid
Allergieën (sinus problemen)
Anders, zie aanvulling
Niets van bovenstaand
Burn-out en Overspanningsklachten (vul in wat van toepassing is)
Stress
Depressie
Angst
Paniekaanvallen
Slaapproblemen
Ademhalingsproblemen
Hartkloppingen
Anders, zie aanvulling
Niets van bovenstaand
Persoonlijke ontwikkeling (vul in wat van toepassing is)
Eigen waarde
Laag zelfbeeld
Schaamte
Faalangst
Trauma verwerking
Rouw verweking
Spirituele vragen/ontwikkeling
Anders, zie aanvulling
Niets van bovenstaand
Gezondheidstoestand (vul in wat van toepassing is)
Cardiovasculaire problemen (hart & vaatstelsel)
Beperkingen in bewegingsapparaat (gewrichten-, bot en/of spierstelsel
Glaucoom (verhoogde oogdruk)
Zwanger
Ernstige psychische problemen
Roken (gerookt)
Infecties/ ontstekingen
Anders, zie aanvulling
Niets van bovenstaand
Meer info of aanvulling over hierboven (aangevinkte) punten (indien nodig)
Wat is je hulpvraag? (Doel)
Medicijngebruik
Paralelle behandelingen
Tijdens de sessie worden er drukpunten gebruikt. Vind je het goed om aangeraakt te worden ?
Ja
Nee
Ik wil me abonneren op de mailinglijst.
Aanvraag versturen
Powered by