Formulário para contratação de Seguro de Vida
Qual o seu Nome completo?
Quando você nasceu?
Qual o seu e-mail?
Qual seu telefone de contato?
Qual sexo consta no seu registro de nascimento?
Masculino
Feminino
Prefiro não informar por enquanto
Agora, quanto você tem de altura?
Qual é o seu peso?
Conta pra gente: qual é a sua profissão atual?
60
E qual é a sua renda mensal?
Até R$ 1.500,00
De R$ 1.500,00 a R$ 3.000,00
De R$ 3.000,00 a R$ 5.000,00
De R$ 5.000,00 a R$ 7.000,00
De R$ 7.000,00 a R$ 10.000,00
Acima de R$ 10.000,00
Você fumou produtos com nicotina nos últimos 24 meses?
Sim
Não
Nos últimos 3 meses, você perdeu involuntariamente mais de 7kg (excluindo dieta e gravidez)?
Sim
Não
Você já testou positivo para HIV ou já foi diagnosticado clinicamente com AIDS?
Sim
Não
Nos últimos 2 anos, você recebeu pagamentos por incapacidade (doença) por um período superior a 3 meses?
Sim
Não
Nos últimos 10 anos, você foi diagnosticado ou tratado clinicamente com alguma doença abaixo? (Selecione uma ou mais caso necessário)
Doença cardíaca
Câncer
Transplante de órgãos
Doença arterial periférica
Doença renal crônica
Cirrose hepática ou abuso de drogas
Nenhum desses
Nos últimos 10 anos, você foi diagnosticado ou tratado clinicamente com algum sintoma abaixo? (Selecione uma ou mais caso necessário)
Depressão ou outro distúrbio mental
Alcoolismo
Dor no peito
Diabetes
Derrame
Distúrbio convulsivo
Nenhum desses
Costuma viajar em aeronaves pequenas (táxis aéreos, aeronaves particulares, helicópteros, etc)?
Sim
Não
Nos últimos 5 anos, você já foi recusado em alguma apólice de seguro de vida?
Sim
Não
Selecione uma ou mais alternativas abaixo:
Você já foi condenado por um crime.
Você foi condenado por dirigir embriagado ou sob a influência de substâncias ilícitas.
Você teve sua carteira de motorista suspensa ou revogada nos últimos 3 anos.
Nenhuma das anteriores.
Agora nos informe as melhores opções de seguro para você. Personalize seu plano e escolha o valor das coberturas de acordo com seu momento de vida.
Seguro de Vida (Beneficiários receberão o valor da cobertura caso você venha a falecer)
Invalidez Total por Acidente (Sequela de acidentes ou de doenças)
Doença Grave (Gastos inesperados com a sua saúde caso você receba um diagnóstico de saúde grave)
Tem algo mais que queira adicionar em seu formulário? Deixe sua mensagem abaixo:
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