Форма согласия и проверки противопоказаний
Форма согласия и проверки противопоказаний является обязательным документом, который должен быть заполнен клиентом перед выполнением процедуры. В форме клиент выражает свое осознанное согласие на проведение процедуры, одновременно предоставляя подробную информацию о своем состоянии здоровья и потенциальных противопоказаниях. Цель этого документа - обеспечить безопасность клиента и защитить правовую безопасность исполнителя процедуры.
Имя
Фамилия
Номер телефона
Эл. почта
Имя пользователя в Instagram
Как вы узнали о нас?
Дата рождения
На какой зоне планируете делать ближайшую процедуру электроэпиляции?
Выберите зону для процедуры
Мы вышлем вам правила ухода за кожей до и после процедуры на email
Интимная электроэпиляция
Электроэпиляция тела
Электроэпиляция на лице
Электроэпиляция подмышек
Информация о состоянии здоровья
Принимаете ли Вы какие-либо лекарства/препараты?
Да
Нет
Если да, то какие?
Беременность
Да
Нет
Я мужчина
Наличие имплантатов
Да
Нет
Менопауза
Да
Нет
Я мужчина
Наличие кардиостимулятора
Да
Нет
Наличие внутриматочной спирали/брекетов/пирсинга
Да
Нет
Перенесенные вирусные/инфекционные заболевания (гепатит, герпес и т.д.)
Заболевания сейчас
Гинекологические
Да
Нет
Онкологические
Да
Нет
Кожные заболевания
Да
Нет
Ремиссия после онкологического заболевания
Да
Нет
Грибковые заболевания
Да
Нет
Тромбофлебит и варикозное расширение вен
Да
Нет
Увеличение лимфатических узлов
Да
Нет
Заболевания эндокринной системы
Да
Нет
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Да
Нет
Заболевания ЖКТ
Да
Нет
Заболевания мочеполовой системы
Да
Нет
Заболевания опорно-двигательной системы
Да
Нет
Заболевания нервной системы
Да
Нет
Какие-либо травмы
Да
Нет
Если вы ответили "Да" на вопросы выше, то напишите пожалуйста тут подробнее о заболевании
Самочувствие на данный момент?
Отличное
Удовлетворительное
Плохое
Вредные привычки
Аллергические реакции
На косметику
На металл
На латекс
На препараты
Другие
Нет
Общая информация
Каким методом депиляции/эпиляции пользовались ранее?
Делали ли вы ранее электроэпиляцию?
Да
Нет
Если Да, то сколько уже было сделано процедур и с каким промежутком? Дата последней электроэпиляции:
Вы ранее использовали анестезию, например, во время лечения зубов или других косметологических процедур? Если да, то какой тип анестезии вам применяли?
Есть ли у вас предрасположенность к образованию рубцов на коже?
Нет
Да
Не уверен/уверена
Я, выше подписанный/ая, подтверждаю, что честно отвечала на вопросы о состоянии своего здоровья.
Что осведомлён/на о всех противопоказаниях, домашнем уходе и о возможных осложнениях. Подтверждаю, что всё понял/ла и освобождаю салон, его работников и начальство от ответственности результата процедуры.
Я согласен(а): фото/видео необходимы для отслеживания результатов процедуры. Без согласия услуга не будет оказана.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem i Polityką Prywatności serwisu internetowego www.elektroepilacja.pl oraz akceptuję ich treść.
Дата заполнения анкеты
Отправить
Powered by