Formularz zgody i weryfikacji przeciwwskazań
Formularz zgody i weryfikacji przeciwwskazań jest niezbędnym dokumentem, który musi być wypełniony przez klienta przed wykonaniem procedury. W formularzu klient wyraża świadomą zgodę na przeprowadzenie zabiegu, jednocześnie dostarczając szczegółowe informacje na temat swojego stanu zdrowia i potencjalnych przeciwwskazań. Celem tego dokumentu jest zapewnienie bezpieczeństwa klienta oraz ochrona prawnego bezpieczeństwa wykonawcy procedury.
Imię
Nazwisko
Email
Numer telefonu (bez podawania kodu kraju +48)
Proszę wybrać swój płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Transpłciowy
Niebinarny
Data urodzenia
Na jakim obszarze planujesz najbliższy zabieg elektroepilacji?
Wybierz obszar zabiegowy
Zasady pielęgnacji skóry przed i po zabiegu prześlemy Ci drogą mailową
Elektroepilacja intymna
Elektroepilacja ciała
Elektroepilacja na twarzy
Elektroepilacja pachowa
Informacje zdrowotne
Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś leki?
Tak
Nie
Jeżeli tak, to jakie?
Ciąża
Tak
Nie
Jestem mężczyzną
Obecność implantów
Tak
Nie
Menopauza
Tak
Nie
Jestem mężczyzną
Obecność rozrusznika serca
Tak
Nie
Obecność wkładki wewnątrzmacicznej/ aparatu ortodontycznego/ klamerki
Tak
Nie
Choroby zakaźne/wirusowe (zapalenie wątroby, opryszczka itp.)
Tak
Nie
Choroby bieżące
Ginekologiczne
Tak
Nie
Onkologiczne
Tak
Nie
Remisja po leczeniu onkologicznym
Tak
Nie
Dermatologiczne
Tak
Nie
Choroby grzybicze
Tak
Nie
Zakrzepowe zapalenie żył i żylaki
Tak
Nie
Powiększenie węzłów chłonnych
Tak
Nie
Choroby układu endokrynnego
Tak
Nie
Choroby układu serdeczno-naczyniowego
Tak
Nie
Choroby układu pokarmowego
Tak
Nie
Choroby układu moczowo-płciowego
Tak
Nie
Choroby układu mięśniowo-szkieletowego
Tak
Nie
Choroby układu nerwowego
Tak
Nie
Czy były jakieś urazy
Tak
Nie
Jeśli odpowiedziałeś "Tak" na powyższe pytania, napisz więcej o tej chorobie tutaj
Jak się czujesz w tej chwili?
Świetnie
Zadowalający
Źle
Szkodliwe uzależnienia
Reakcje alergiczne
na kosmetyki
na metal
na leki
na lateks
inne
nie
Informacje ogólne
Jakiej metody depilacji/epilacji używałaś wcześniej?
Czy miałeś już wcześniej elektroepilację?
Tak
Nie
Jeśli tak, to ile miałeś zabiegów i z jakim odstępem czasu? Data ostatniej elektroepilacji:
Czy wcześniej korzystał/a Pan/Pani z znieczulenia, na przykład podczas leczenia zębów lub innych zabiegów kosmetycznych? Jeśli tak, to jaki typ znieczulenia był stosowany?
Czy masz skłonność do powstawania blizn na skórze?
Nie
Tak
Nie jestem pewien/pewna
Potwierdzam, że szczerze odpowiedziałam/em na pytania dotyczące mojego stanu zdrowia.
Jestem świadomy wszystkich przeciwwskazań, opieki domowej i możliwych skutków. Potwierdzam, że zrozumiałem i zwalniam salon, jego pracowników i przełożonych z odpowiedzialności za wynik zabiegu.
Zgadzam się: foto/wideo są potrzebne do monitorowania efektów zabiegu. Bez zgody usługa nie zostanie wykonana.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem i Polityką Prywatności serwisu internetowego www.elektroepilacja.pl oraz akceptuję ich treść.
Data wypełnienia kwestionariusza
Jak dowiedziałeś się o nas? (Google, instagram, facebook, od znajomych lub inne)
Nazwa użytkownika na Instagramie
Staramy się poprawić jakość naszych usług i chcielibyśmy dowiedzieć się, jaki sposób kontaktu jest dla Państwa najwygodniejszy. Prosimy o wybranie jednej lub kilku opcji
Telefon
E-mail
Preferuję SMS
Messenger
WhatsApp
Telegram
Viber
Facebook
Instagram
Preferuję korzystać z czatu na waszej stronie
Wyślij
Powered by