Situation du bénéficiaire à l'entrée-GE RSE

Situation du bénéficiaire à l'entrée

Cette fiche est à renseigner pour chaque bénéficiaire ayant obtenu un VISA CLAUSES SOCIALES auprès du facilitateur désigné par le marché public Temps estimé pour compléter le formulaire : 2 minutes

1. Structure porteuse du contrat (ETT, ETTI, AI, GEIQ, etc.)

Type de structure (porteur du contrat)

Nom de la structure (porteur du contrat)

2. Identité du bénéficiaire

Nom de famille

Prénom

Adresse

Date de naissance

Numéro de téléphone

Nationalité

Projet professionnel de la personne (si connu)

3. QPV - Quartiers Politiques de la Ville

Le bénéficiaire (H/F) réside-t-il en zone QPV ? (Pour vérifier : http://sig.ville.gouv.fr/adresses/recherche)

oui

non

QPV - Ville de Perpignan

4. Niveaux de Qualification

Liste des niveaux de qualification

5. Mobilité

Permis (valides à aujourd'hui) :

Sans permis

Autorisations de conduite (valides à aujourd'hui) :

FIMO / FCO (à jour)

ADR (à jour)

Moyen de locomotion

Voiture

Moto

Scooter

Vélo

Aucun moyen de locomotion (transport en commun)

6. Habilitations et CACES

Habilitations (uniquement si valides à aujourd'hui)

Habilitations électriques

AIPR

CCTH

PASI

CATEC

SS3/SS4

CACES engins de chantier (uniquement si valides à aujourd'hui)

Cat. A (engins compacts)

Cat. B1 (engins d'extraction à déplacement séquentiel)

Cat. B2 (engins de sondage ou de forage à déplacement séquentiel)

Cat. B3 (engins rail-route à déplacement séquentiel)

Cat. C1 (engins de chargement à déplacement alternatif)

Cat. C2 (engins de réglage à déplacement alternatif)

Cat. C3 (engins de nivellement à déplacemetn alternatif)

Cat. D (engins de compactage)

Cat. E (engins de transport)

Cat. F (engins de manutention tout-terrain)

7. Immatriculation du bénéficiaire

N° CAF

N° identifiant Pôle Emploi

Dispose d'un "PASS IAE" en cours ?

oui

non

ne sais pas