Форма згоди та перевірки протипоказань
Форма згоди та перевірки протипоказань є обов'язковим документом, який повинен бути заповнений клієнтом перед проведенням процедури. У формі клієнт висловлює свою свідому згоду на проведення процедури, одночасно надаючи детальну інформацію про свій стан здоров'я та потенційні протипоказання. Метою цього документа є забезпечення безпеки клієнта та захист правової безпеки виконавця процедури.
Ім'я
Прізвище
Номер телефону
Email
Ім'я користувача в Instagram
Як ви дізналися про нас?
Дата народження
На якій зоні плануєте робити найближчу процедуру електроепіляції?
Виберіть зону процедури
Ми надішлемо вам правила догляду за шкірою до і після процедури на електронну пошту
Інтимна електроепіляція
Електроепіляція тіла
Електроепіляція на обличчі
Електроепіляція пахв
Інформація про стан здоров'явья
Чи приймаєте Ви якісь ліки/препарати?
Так
Ні
Якщо так, то які?
Вагітність
Так
Ні
Я чоловік
Наявність імплантатів
Так
Ні
Менопауза
Так
Ні
Я чоловік
Наявність кардіостимулятора
Так
Ні
Наявність внутрішньоматкової спіралі/брекетів/пірсингу
Так
Ні
Перенесені вірусні/інфекційні захворювання (гепатит, герпес тощо)
Захворювання зараз
Гінекологічні
Так
Ні
Онкологічні
Так
Ні
Шкірні захворювання
Так
Ні
Ремісія після онкологічного захворювання
Так
Ні
Грибкові захворювання
Так
Ні
Тромбофлебіт і варикозне розширення вен
Так
Ні
Збільшення лімфатичних вузлів
Так
Ні
Захворювання ендокринної системи
Так
Ні
Захворювання серцево-судинної системи
Так
Ні
Захворювання ШКТ
Так
Ні
Захворювання сечостатевої системи
Так
Ні
Захворювання опорно-рухової системи
Так
Ні
Захворювання нервової системи
Так
Ні
Які-небудь травми
Так
Ні
Якщо ви відповіли "Так" на запитання вище, то напишіть, будь ласка, тут докладніше про захворювання
Самопочуття на даний момент?
Відмінне
Задовільний
Погане
Шкідливі звички
Алергічні реакції
На косметику
На метал
На латекс
На препарати
Інші
Ні
Загальна інформація
Яким методом депіляції/епіляції користувалися раніше?
Чи робили ви раніше електроепіляцію?
Так
Ні
Якщо Так, то скільки вже було зроблено процедур і з яким проміжком? Дата останньої електроепіляції:
Чи використовували ви раніше анестезію, наприклад, під час лікування зубів або інших косметологічних процедур? Якщо так, то який тип анестезії вам застосовували?
Чи є у вас схильність до утворення рубців на шкірі?
Ні
Так
Не впевнений/впевнена
Я, вище підписаний/ая, підтверджую, що чесно відповідала на запитання про стан свого здоров'я.
Що обізнаний/на про всі протипоказання, домашній догляд і про можливі ускладнення. Підтверджую, що все зрозумів/ла і звільняю салон, його працівників і начальство від відповідальності результату процедури.
Я згоден(на): фото/відео потрібні для відстеження результатів процедури. Без згоди послуга не буде надана.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem i Polityką Prywatności serwisu internetowego www.elektroepilacja.pl oraz akceptuję ich treść.
Дата заповнення анкети
Відправити
Powered by