DELEGA RITIRO PACCO GARA-Terre dei Varano

DELEGA RITIRO PACCO GARA

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) per ritiro del pettorale/pacco gara alla Terre dei Varano e ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’.

Delegante: Nome

Delegante: Cognome

Delegante: Codice Fiscale

Delegante: Email

Delegante: Cellulare

Manifestazione per la quale si è iscritti e di cui si chiede delega al ritiro

Delegato (chi ritira il pacco): Cognome, Nome e nr Tessera

MI ASSUMO LA RESPONSABILITÀ della delega, del conseguente ritiro e della corretta consegna al legittimo avente diritto, del pettorale e pacco gara relativo alla manifestazione Terre dei Varano, da parte del delegato.

Con la firma di tale modulo libero gli organizzatori da ogni responsabilità inerente al NON corretto utilizzo del pettorale/pacco gara e/o allo smarrimento degli stessi.

Ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 e successive modificazioni, acconsento all'utilizzo delle informazioni indicate nel presente modulo.

Data

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