Demande d’adhésion – Association PSCC Connect-PSCC

Demande d’adhésion – Association PSCC Connect

Pour information : Les demandes d’adhésion au PSCC Connect sont instruites et validées par le président et la direction de l’association, puis ratifiées par le conseil d’administration.

La structure qui souhaite adhérer

Nom de la structure

Type d'entreprise (PME / ETI / GE)

Forme Juridique :

Si "autre" précisez :

Numéro de SIRET (RNA pour les associations) :

Collège souhaité:

Si vous avez choisi l’un des collèges Biotech-Medtech PME / ETI / GE, pourriez-vous préciser votre champ d’activités ?

Si vous avez choisi le collèges Biotech-Medtech PME, pourriez vous préciser la date de création de votre entreprise ?

Si vous avez choisi le collèges Biotech-Medtech PME ou ETI, pourriez vous préciser votre effectif ?

Décrivez en quelques phrases votre structure (pour partage avec les autres membres de PSCC Connect au sein de l’annuaire de l’association) :

Coordonnées de votre structure (pour partage avec les autres membres au sein de l’annuaire) :

Adresse de votre structure :

E-mail

Numéro de téléphone

Représentant légal de la structure

Personne en capacité d’engager la structure pour devenir membre de l’association :

Nom

Prénom

Fonction dans la structure

E-mail

Numéro de téléphone

Acceptez-vous que ces données soient partagées dans l’annuaire des membres de PSCC Connect (L’association ne diffuse pas ces données en dehors de ses membres) ?

OUI

NON

Les représentants de la structure au sein du PSCC

Un titulaire et un suppléant doivent obligatoirement être identifiés pour représenter votre structure auprès de PSCC Connect

Représentant titulaire

(si différent du représentant légal de la structure)

Nom

Prénom

Fonction dans la structure

E-mail

Numéro de téléphone

La personne concernée accepte-t-elle que ces données soient partagées dans l’annuaire des membres de PSCC Connect (L’association ne diffuse pas ces données en dehors de ses membres) ?

OUI

NON

Représentant suppléant

Nom

Prénom

Fonction dans la structure

E-mail

Numéro de téléphone

La personne concernée accepte-t-elle que ces données soient partagées dans l’annuaire des membres de PSCC Connect (L’association ne diffuse pas ces données en dehors de ses membres)

OUI

NON

Le PSCC traite les données recueillies pour gérer le processus d’adhésion et son suivi, dans le respect de loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 et au Règlement général sur la protection des données personnelles (RGPD). Les destinataires des informations sont les collaborateurs du PSCC. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, contacter contact@parissaclaycancercluster.org.

Je certifie la conformité de l’intégralité des informations apportées. J’ai la capacité juridique d’engager la structure décrite plus haut et confirme par la présente notre souhait de devenir membre de l’association PSCC Connect.