Derechos de Confidencialidad HIPPA
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) es un programa federal que requiere que todos los registros médicos y otra información de salud identificable individualmente, utilizada o divulgada por Arizona Youth Partnership (AZYP) en cualquier forma, ya sea electrónicamente, en papel o verbalmente, se mantengan debidamente confidenciales. Esta Ley le otorga a usted, el cliente, nuevos derechos significativos para entender y controlar cómo se utiliza su información de salud.
Consentimiento para Servicios
La finalización de este documento autoriza el consentimiento del cliente para recibir los servicios proporcionados por AZYP y permite al personal de AZYP coordinar servicios en su nombre. La finalización de este documento también autoriza el uso o divulgación de información de salud protegida relacionada con el historial médico, la condición mental o física y los servicios recibidos por AZYP. Este documento también autoriza el uso de cualquier semejanza o imagen para publicación en las publicaciones de AZYP. Este documento también consiente los procesos de evaluación de AZYP, que pueden incluir la recopilación de encuestas de evaluación de programas y satisfacción. Usted tiene derecho a la privacidad, y cualquier información compartida en encuestas se mantendrá confidencial en la medida de lo posible según las leyes estatales y federales.
AZYP proporcionará el Aviso de Prácticas de Privacidad (para una descripción más completa de los usos y divulgaciones) a solicitud del cliente. AZYP también puede crear y distribuir información de salud desidentificada eliminando todas las referencias a información identificable individualmente.
Autorización para el Uso de Fotos
Este formulario firmado da permiso a AZYP, y sus asociados, para utilizar la semejanza o imagen del cliente o del hijo del cliente para su publicación, ya sea electrónicamente o en papel, con fines editoriales, publicitarios o de promoción de Arizona Youth Partnership. Dichas fotos pueden ser publicadas, reproducidas, alteradas, exhibidas y registradas sin el consentimiento adicional ni el pago al abajo firmante.
Informe Obligatorio
Como Reporteros Obligatorios, el personal de AZYP está obligado, por ley, a informar si existe una creencia razonable de que un menor es o ha sido víctima de lesión física, abuso, abuso infantil u otro delito reportable.
Doy mi consentimiento a Arizona Youth Partnership para que me proporcione servicios a mí/a mi hijo, use o divulgue mi información de salud protegida/la de mi hijo para llevar a cabo servicios, obtener el pago de las compañías de seguros y para operaciones de atención médica. Por la presente, acepto liberar, defender y mantener indemne a Arizona Youth Partnership, y sus asociados, de y contra cualquier reclamo, daño o responsabilidad que surja de o esté relacionado con el uso de las imágenes y la información pertinente. También se concede el consentimiento para que el personal de AZYP hable con el proveedor de atención médica mío/de mi hijo según sea necesario cuando sea en el mejor interés de la atención brindada por AZYP. También por la presente autorizo la divulgación de todo mi historial médico y registros disponibles desde: