Consentimiento Informado para Tratamiento

Acupuntura: Consiento voluntariamente a participar en el tratamiento de Acupuntura. Entiendo completamente que la Acupuntura no es un sustituto para emergencias médicas. Soy consciente de que la Acupuntura implica la inserción de agujas desechables en el cuerpo para tratar disfunciones o enfermedades corporales, modificar o prevenir la percepción del dolor y normalizar las funciones fisiológicas del cuerpo. Pueden ocurrir ciertos efectos secundarios, como hematomas locales, sangrado menor, desmayos, dolor o malestar, y la posible exacerbación de los síntomas existentes antes del tratamiento de acupuntura. No hay garantías sobre su uso y efectos, y soy libre de detener el tratamiento de acupuntura en cualquier momento.

Moxibustión/Lámparas de Calor: Entiendo que el tratamiento podría incluir la aplicación de calor en la piel.

Acupresión/Masaje TuiNa/Ventosas: Entiendo que también se me puede dar acupresión/masaje tuina como parte de mi tratamiento para modificar o prevenir la percepción del dolor y para normalizar las funciones fisiológicas del cuerpo. Soy consciente de que pueden resultar ciertos efectos secundarios adversos, que pueden incluir, entre otros, hematomas, dolor muscular o molestias, y la posible exacerbación de los síntomas existentes antes del tratamiento. Entiendo que puedo detener el tratamiento si es demasiado incómodo.

Terapia de Inyección: Entiendo que se me puede administrar una inyección de una hierba, homeopático o vitamina y, como con todas las inyecciones, puede causar dolor o enrojecimiento en el sitio de la inyección, aunque esto es raro.

Hierbas Chinas/Suplementos: Se me pueden recomendar hierbas y suplementos chinos de la Materia Médica Oriental para tratar disfunciones o enfermedades corporales, modificar o prevenir la percepción del dolor y normalizar las funciones fisiológicas del cuerpo. Entiendo que no estoy obligado a tomar estas sustancias, pero si lo hago, debo seguir las instrucciones de administración y dosificación. Pueden ocurrir ciertos efectos secundarios, como cambios en las deposiciones, dolor o malestar abdominal y la posible exacerbación de los síntomas existentes antes del tratamiento a base de hierbas. Si experimento algún problema asociado con estas sustancias, suspenda su consumo y llame a la Clínica lo antes posible.

He leído y comprendido cuidadosamente toda la información anterior y soy plenamente consciente de lo que estoy firmando. Entiendo que puedo pedirle a mi profesional una explicación más detallada. Doy mi permiso y consentimiento para el tratamiento.

Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA (Protección de Datos Personales)

Este aviso explica cómo podemos usar y divulgar su información médica protegida (PHI) y cómo puede acceder a esta información. Por favor, revise este aviso cuidadosamente.

¿Qué es PHI?

PHI es cualquier información que pueda usarse para identificarlo y que se relacione con su condición de salud física o mental pasada, presente o futura, la prestación de atención médica para usted o el pago de su atención médica. Ejemplos de PHI incluyen su nombre, dirección, fecha de nacimiento, número de Seguro Social, registros médicos e información de facturación.

¿Cómo usamos y divulgamos su PHI?

Usamos y divulgamos su PHI para brindarle atención de acupuntura, para obtener el pago de su atención y para otros fines relacionados con la atención médica. Por ejemplo, podemos usar su PHI para:

• Programar citas
• Proporcionar tratamientos de acupuntura
• Referirlo a otros proveedores de atención médica
• Facturar a su compañía de seguros
• Realizar investigaciones

También podemos divulgar su PHI a otras entidades sin su consentimiento por escrito para ciertos fines limitados, tales como:

• Denunciar sospechas de abuso o negligencia
• Cumplir con una orden judicial o citación
• Prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para su salud o seguridad o la salud o seguridad de otra persona

¿Cuáles son sus derechos bajo HIPAA?

Usted tiene el derecho a:

• Acceder a su PHI
• Solicitar que corrijamos o modifiquemos su PHI
• Solicitar que restrinjamos el uso y la divulgación de su PHI
• Solicitar una contabilidad de cómo hemos usado y divulgado su PHI
• Presentar una queja ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. si cree que se han violado sus derechos HIPAA

¿Cómo puede contactarnos?

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o sus derechos de privacidad, comuníquese con nosotros a info@acuvedawellness.com.

Además de la información anterior, también queremos informarle que no utilizaremos ni divulgaremos su PHI con fines de marketing sin su consentimiento por escrito.

Estamos comprometidos a proteger su privacidad y utilizaremos su PHI solo de acuerdo con este aviso y la ley.

Consentimiento de Foto y Video:

Esta autorización otorga permiso para usar su imagen (fija o en movimiento) y/o sus palabras habladas con fines educativos y/o de marketing. Al firmar este documento, usted acepta:

1. Permitir la grabación de su imagen y voz (por ejemplo, fotografías, audio o video).
2. Distribuir su imagen o grabación en cualquier medio, ya sea impreso o electrónico, lo que puede incluir Internet.
3. Otorgar permiso a otras entidades para reproducir las imágenes o grabaciones con fines educativos.
4. Que no hay reembolso por el derecho a tomar o usar su fotografía o video, o grabación.